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第二九章:全院大会诊

早上交班的时候柳絮似乎精神不佳,闷闷不乐。

  “别急嘛?不是还有好几天时间?”林小北开导道。以他对她的了解,估计这丫头昨晚没查到相关资料。

  “要你管。”柳絮没好气地说。

  “约,还真生气了。”他逗道。

  “哼!”

  “不就是那么点事吗?瞧你急成这样!”

  “什么什么事呀,你懂啥呀?”柳絮想吃了火药一样。

  “嘿,我不是好心劝你嘛?”

  “谁要你好心了!”

  “好,行,行,我才懒得管你呢。”林小北碰了个没趣,怏怏地说:“你千万别求我。”

  此后两人一直没说话,但工作期间倒还是一如既往地默契。林小北需要帮忙的时候,柳絮总会及时地出现在他身边,而柳絮遇到问题愁眉苦脸的时候,林小北也默默地指点。

  中午的时候,林朝兵主任来到手术间,“林小北,这个周六你要负责一台重要手术。”

  “啊?”林小北心中疑问,这周六他不值班,主任怎么会安排他来做手术?

  “是普外胡文茂主任亲自点名的。”林主任意味深长地说。

  “哦!”林小北暗自奇怪,他与胡文茂主任并不熟悉,只是合作过几次,印象并不深刻。

  林主任并没有直接说出原因,林小北也不多问。

  “他们下午4点在普外一科医生办公室就那个病例举行全院大会诊,你去参加。”林主任说到重点。

  “好的,我知道了。”

  林主任走后,林小北立刻打电话给胡文茂主任。

  “喂,胡主任,我是麻醉科林小北医生。首先谢谢你的钦点,我想问问是个什么病人?”

  “林医生啊,你好。不好意思要给你添麻烦了,这个病人有点特殊。电话里一时说不清楚,这样吧,你先看下他的病历,38床,王元生。我们下午有一个全员会诊,到时你来参加再具体讨论。”

  挂断之后林小北心里暗骂一声,“有点”特殊还需要全院大会诊?

  “什么病人?”一直缄口的柳絮终于启齿,好奇害死猫这句俗语用在她身上再贴切不过。

  “不知道,普一38床,王元生。先看看病历是什么情况。”

  普外一科是肝胆外科,收治的大多是上腹部脏器发生病变的病人,以肝脏部位病变居多。

  这类病人轻症还好,多半是单纯的胆囊炎,胆结石之类的;重症就非常复杂,病往往年龄偏大,全身基础疾病多,而且手术复杂,创伤大,对医生和病人自身都是巨大的挑战。

  柳絮点开后,林小北看了一会儿就眉头紧锁。

  首程如下:

  患者,王元生,男,76岁。

  一病例特点:

  1 主诉:上腹痛三天。

  2 现病史:患者三天前无明显诱因出现上腹部部持续性疼痛不适,服用止痛药(具体不详)未能缓解。现为求进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来精神睡眠差,大小便正常,体重无明显改变。

  3 既往史:既往健康状况一般,有肺气肿,肺大泡等呼吸系统病史;有高血压,冠心病等循环系统疾病史;有糖尿病等内分泌系统疾病史;脑梗;脊柱T8-9结核病史……无预防接种史,其他无。

  4 体格检查:体温:37.5 ℃,脉搏:不规则,68次/分,呼吸,喘息样呼吸,19次/分,血压:185/98mmHg。神志不清,心脏听诊窦性心律不齐,双肺湿罗音,腹部紧张,双下肢水肿。……有上腹压痛明显,Murphy(墨菲氏征)+++,肝区叩痛+++,肾区无叩击痛……

  5 辅助检查无

  二诊断:1 腹痛待查;2 肝内胆管结石,胆总管结石,梗阻性黄疸;3肺气肿,肺炎;4 冠心病;5 ……

  三诊断依据:同上病例特点

  四鉴别诊断:需要进一步检查以鉴别。

  五诊疗计划:1 请示上级医师,完善相关辅助检查(三大常规,肝肾功能,肿瘤标志物,心电图)。

  2 根据病情随时调整治疗。

  ……

  后面相关的检查资料:

  心脏彩超示:患者左心功能不全,二尖瓣中度反流;左室舒张功能受限,……肺动脉压力98mmHg。

  胸片(X片):双肺多发结节,肺炎。

  头部CT:多发脑梗。

  ……

  “我去,这爷爷怎么什么病都有啊?”看完后柳絮同样皱起了眉头。

  “当然啦,要不然人家怎么会搞全员会诊。”

  “普外到底想做什么呢?”

  林小北哈哈一笑,到底是学生,还没看出这位大爷的根本结症所在。肝内胆管结石,胆总管结石,梗阻性黄疸,肯定是要解决梗阻的问题。

  胆总管结石容易引起梗阻,胆汁回流不畅,淤积后会引起病人腹部疼痛(剑突下绞痛最明显),寒颤高热和黄疸,医学上称“Charcot三联征”,如果病情进一步恶化会发生感染性休克(昏迷)和中枢神经系统症状,即“Reynolds五联征”,患者很容易继发多器官功能衰竭而迅速死亡。

  “胆总管探查,还可能要切除部分肝。”他严肃地说。

  “啊,这么严重啊?”柳絮吃了一惊。

  “不然呢?”

  “做这么大的手术老爷爷能承受吗?”她的担心不无道理。普外组织全院会诊,不是担心会在手术台上出问题,而是怎样预防术后的并发症。

  “不能承受也得做啊,这胆管梗阻问题不及时解决很容易出人命的。”林小北直白地说。

  他们的手术在下午三点就做完了。

  “你想不想和我一起去?”他问柳絮。

  “我,我去能干什么?”她有些受宠若惊。

  “学习啊,这样的机会很难得。你去不去?”如果是别人,林小北还不一定有心思带。

  “去!”

  “好,你准备一下,把这个病人的基本资料记下来。”

  普外一科医生办公室在外科楼八楼,林小北他们赶去的时候里面已经坐满了人,各科主任和本科室相关医务人员。

  “林医生,坐这边。”胡文茂主任看见林小北热情地打招呼。

  “不用不用,我就坐这儿。”林小北辞让道,胡主任是今天讨论的发起人,坐在他身边太过招人显眼,何况柳絮还跟在身边。

  “这是特意给你留的位置。”胡文茂颇有深意地说。

  “啊,那怎么好意思?”林小北不好当着那么多人的面拒绝,对胡文茂说:“胡主任,我们是两人。”

  “哦,那不要紧,再安排一个位子就可以了,那个,郑权,搬张椅子过来。”

  林小北和柳絮刚坐下,所有的目光齐刷刷地扫向他们。

  “那个,人都齐了,我们开始讨论了啊。”胡文茂主任看形势不对,赶紧转入主题。

  首先由郑权汇报病历,与林小北在麻醉科查看的差不多。

  “这个病人目前最主要的问题是胆总管梗阻问题,因此产生了一系列的相关并发症。我们已经请了相关科室会诊,并针对各种情况做了相应处理。”

  他顿了一下继续:“但由于病人梗阻得不到有效解除,所以处理后的结果不尽人意。现在迫切需要手术治疗解决根本问题,但由于各系统并发症严重,特有请各位专家发表高见。”

  圆圆的办公桌上各科室主任交头接耳。

  “好了,请大家依次发言。”

  首先从内分泌主任开始:“病人目前的空腹血糖13.5(mmol/L),餐后血糖是19.8(mmol/L),虽高于警戒值,但不宜下降过快,以免发生低血糖。建议用胰岛素控制在10(mmol/L)左右。”

  呼吸内科:“病人肺部感染严重,建议继续控制感染。”

  ICU主任:“建议术后住ICU观察。”

  心内科:“继续控制血压,维持在150/90(mmHg)。”

  ……

  胡文茂无奈的笑笑,这些主任都是从自身科室的角度看问题,都是帅锅侠,都不愿意承担风险。

  “林医生,你从麻醉角度来评估一下这个手术的可行性。”他把希望寄托于麻醉医生身上。

  之所以选择林小北,是因为好友余振东给他夸奖了这个麻醉医生的技术如何高明。那个病人他也会诊过,印象深刻,当时讨论后一致的建议是术后送ICU。

  很多外科手术的成败关键并不在于手术医生的技术,而是决定于麻醉医生的水平。

  胡文茂希望林小北能继续产生奇迹,让这个病人术后能及时送回病房。他并不奢望能像传说中的那个胸科病人一样走出手术室,躺着也行,只要能拔掉气管导管恢复自主呼吸。

  林小北大致猜出胡文茂的意思,他肯定不希望麻醉医生给这个病人实施全身麻醉,否则不会指定要他来实施麻醉。

  林小北自从掌握了病人的基本信息后,也从心里排斥全麻。这个病人的全身状况比那个胸科老爷子还要差,一旦打乱他的呼吸很乱拔除气管导管,可能会在ICU躺个十天半月。

  这不仅对于胡文茂主任来说是一种煎熬,对于患者家属来说也是一笔巨大的医疗费用。

  可是刚才扫视病例的时候他发现,这个老爷子曾患脊柱结核,而且还在关键节段。这几乎是排除了椎管内麻醉的可行性。

  胸科老爷爷之所以椎旁神经加肋间神经阻滞能做下来,是因为胸腔镜对肌松的要求不怎么高。

  但这个老爷爷手术对麻醉的要求要高很多,因为手术的切口很深,上腹部肌张力高,必须要求足够的肌松才能手术。

  无论是椎旁神经阻滞还是其它的局麻方式,都难以为继。

  林小北并没有把这些顾虑说出来,胡文茂既然相信他,那么也不能一棍子打死一点不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究,总会有理想的麻醉方法的。

  “胡主任,这个病人现在的具体情况我还不怎么了解,我想看看其人再做评论。”他深思熟虑之后如是说。

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