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第三三章:乡村医院的无奈

林小北的话刚一落音,李院长,助手,以及王旭光似乎松了一口气,有了大神护驾,他们顿时信心满满。

  “马上准备手术。”李院长立即去更衣室。

  林小北趁这个时间仔细查看患者病例。

  患者,刘根生,男,52岁。

  一病例特点:

  1 主诉:下腹痛一天。

  2 现病史:空白

  3 既往史:空白

  4 体格检查:体温:37.5 ℃,脉搏:不规则,82次/分,呼吸,16次/分,血压:135/76mmHg。心脏听诊窦性心律……

  5 辅助检查无

  二诊断:1 腹痛待查;2 直肠肿瘤(乙状结肠癌?);3冠心病;4 ……

  三诊断依据:同上病例特点

  四鉴别诊断:需要进一步检查以鉴别。

  五诊疗计划:1 请示上级医师,完善相关辅助检查(三大常规,肝肾功能)。

   2 根据病情随时调整治疗。

  ……

  后面相关的检查资料:

  心脏彩超示:患者左心功能不全,二尖瓣轻度反流;左室舒张功能轻度受限,……。

  胸片(X片):双肺纤维化。

  ECG(心电图):窦性心律,HR 68次/分。

  ……

  病历完全不齐,林小北皱起眉头问王旭光:“这么特殊的病人你们都不做术前准备的?”

  这个病人还缺乏很多至关重要的检查。

  他有冠心病病史,那么还应该做心脏CT和冠脉造影,确定到底是心脏那一根血管发生病变。

  病人的ECG是正常的,具有非常大的欺骗性,还应该做24小时动态心电图,检查他在一天之内各状态下是否出现有或无症状性心肌缺血,心律失常等。

  而且,病史一片空白,还不知道有没有合并其他重要的疾病。

  王旭光很无奈的解释:“林老师,我老实跟你说吧,我们这种医院不像你们(医院)那么正规。病人来我们这里来看病,无非就是图个便宜,节省。你让他所有的检查项目都做,那费用一下子就起来了。花同样的钱用,谁不愿意选择更好的医院?谁还会留在这里?”

  “那也不能这么仓促呀?至少先住院几天,调整调整也行啊!”

  这么重大的手术,术前准备工作非常重要。病人体质好,术后恢复都要快很多,所谓“磨刀不误砍柴工”。

  “林老师,你买东西也会货比三家是吧?不是我们不想那样做,是病人根本不给周旋的时间。他来做手术,你让他在这里修养个三五天,人家立马转院。”

  林小北不再责备,他说的都是事实。目前我们国家医疗的发展现状就是这样,都想享受最好的医疗服务。所以即使一个小小的感冒,一个小小的疝气手术,都要去大医院找最权威的专家。

  其实这些小病乡村医院是有能力治疗的。

  “那你先来准备,给病人打个硬膜外麻醉。”病人的凝血功能接近正常,复合麻醉对于他来说最合适。因为可以省去很多对心脏和肺有影响的全麻药,还可以获得很好的肌松和镇痛效果。

  “病人已经麻醉了呀!”王旭光为难地说,病人没有任何反应,不能配合,对于他来说是一种巨大的挑战。

  “光全麻恐怕术后难以苏醒啊。”林小北鼓励他说:“我来摆体位,你穿刺就行了。”

  这是个好机会,王旭光立刻毫不迟疑地准备硬膜外包。

  林小北慢慢将病人侧身躺,让他护住头部,保证脖子不扭曲。

  体位摆好后王旭光开始定位,消毒,铺巾,注射皮丘,这一套流程倒是学得有模有样。

  林小北却不禁暗笑,病人都没知觉了,根本不用打局麻药。

  不过这无关大碍,所以他也没有阻止王旭光。

  穿刺的时候王旭光皱起了眉头,5号注射器拿在手里举棋不定。另外一只手在病人背上茫无目的地摸索,像攀岩的人找不到着力点一样。

  “怎么了?”

  “林老师,这人背脊摸不清楚,像一面墙,找不到间隙啊。”

  “你别急,慢慢来。”

  王旭光的右手在病人脊背扎了好几个针眼,均如同扎在石头上。他自已也急得满头大汗。

  “你来扶病人,我来打吧!”林小北和他换了个位置。

  确实病人的背脊像传说中的“龟板”,骨质钙化明显,估计他平时就有腰痛的症状。

  但林小北的手感是王旭光无法比拟的,人的脊柱再怎么融合都会留有缝隙,否则无法做弯腰躬身后仰等动作,只能直挺挺地直立,像一块木头。

  几乎只花了两分钟时间,从穿刺到置管到固定。

  “可以平卧了,注意护住病人的脖子。”

  王旭光满眼羡慕,真特么牛逼啊,还没看清楚他就把导管都给置进去了。怪不得张翔说林小北的穿刺技术在S大麻醉科绝对是超一流的,没有其二。

  推了试验剂量的利多卡因,测量血压并没有多大改变,说明对循环系统影响很小,局麻药阻滞平面不会高于T8。

  李院长他们已经洗好手过来。

  “我们可以开始了吗?”他问。

  王旭光望望林小北,听他的意见。

  “可以。”

  李院长放心了,招呼小护士,“何萍,准备器械。”

  林小北推了麻醉剂量的局麻药,然后将吸入麻醉药流量开到“1”,混合给氧。

  “李院长,你们准备怎么做?”

  “经肛门。”

  简单的三个字,却包含了最重要的知识点。经肛门直肠癌根治术是目前临床最长治疗最常用的手术方式,优点是操作简单,创伤小,术后患者恢复快。

  当然这种手术方式仅限于早期的患者,如果肿瘤发生转移则意义不大。

  林小北担心的是李院长他们会采取腹会阴联合根治术,那样的话创伤太大,对于床上的这位患者来说难以承受,可能会诱发冠心病急性发作。

  直肠癌根治术现在S大附院已经不提倡开刀,都是腔镜微创手术。这种手术方式是在病人肚子打几个洞,充满CO2气体使腹腔鼓起来,腹腔内的情况通过光导在电视屏幕上显示,然后医生看视屏通过仪器在病人体外操作。

  这种手术的创伤很小,唯一对病人的要求是能不能耐受腹内高压,术后病人几天就能下地走路,而传统的开刀最少需要十天半月甚至更长时间。

  但这种手术方式主要依赖于高端的仪器设备,这是乡村医院购买不起的,随便一套就是几百万。

  王旭光他们医院一年的创收也不过200万左右。

  “林医生,麻醉效果不错。”李院长切皮的时候夸奖道。

  “那好,就这样维持吧。”椎管内麻醉的效果很好,林小北几乎没有追加肌松剂。

  他现在着重考虑的不是麻醉效果不好,他担心的是病人的冠心病是否会被诱发。

  这个病人先前已经承受了王旭光气道强烈刺激导致的血压剧烈波动,再来一波手术创伤的打击,冠心病发作的概率成倍数增长。

  林小北不知道李院长的技术到底怎样,虽然他说的经肛门入路创伤是小,但也只是相对而言,具体还得看个人的微操能力。

  “李院长,你们分离肿瘤的时候尽量不要牵拉肠壁。”他提醒道。

  虽然这种手术方式不用切肛门,但是在肠腔内分离肿瘤,创伤也是很大的,是手术的关键步骤。

  由于盆腔筋膜粘连,又要注意保护血管损伤,否则里面大出血就没有视角可以操作,所以很多医生喜欢采用撕扯的暴力强行将肿瘤剥离下来,这样做很容易刺激会阴部迷走神经,导致病人心率剧降到40次/分以下。

  这样的心率对于有冠心病病史的病人来说是致命的诱发因素。

  “嗯,我们知道。”李院长虽然嘴上这么说,可是林小北明显看到他手上用力回缩的动作。

  “我们医院陈向东主任通常会用4号线将病人的皮肤固定。”陈向东是S大肛肠科手术做得最好的医生,是该领域著名的专家。林小北这样说无疑是在暗中指导李院长他们。

  用缝线将皮肤固定是为了更好地显露肠腔内的手术视野,使手术空间相对增大。这样医生在里面操作起来会方便很多。

  李院长听懂林小北的意思,对台上说:“何萍,来根4号线。”

  他不再有明显的牵拉动作了。

  “李院长,你只需先结扎直肠下动脉。”直肠上动脉位置深,强行分离的话很容易损伤其它小血管而导致出血。这也是陈向东主任的经验之一,一般不对外传。

  “李院长,需要把病人体位摇一下吗?”

  “李院长,你先用纱布块压一下。”

  “李院长,……”

  “李院长,……”

  在关键的地方,林小北借用陈向东主任的名义暗中指点,手术进行得还比较顺利。

  大约过了一个小时。

  监护仪平静的声音突然变得尖锐起来,林小北连忙查看,病人心率120次/分,心电图出现ST段明显下移,并伴随二联律。

  心肌缺血!

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