第三三章：乡村医院的无奈
林小北的话刚一落音，李院长，助手，以及王旭光似乎松了一口气，有了大神护驾，他们顿时信心满满。
“马上准备手术。”李院长立即去更衣室。
林小北趁这个时间仔细查看患者病例。
患者，刘根生，男，52岁。
一病例特点：
1 主诉：下腹痛一天。
2 现病史：空白
3 既往史：空白
4 体格检查：体温：37.5 ℃，脉搏：不规则，82次/分，呼吸，16次/分，血压：135/76mmHg。心脏听诊窦性心律……
5 辅助检查无
二诊断：1 腹痛待查；2 直肠肿瘤（乙状结肠癌？）；3冠心病；4 ……
三诊断依据：同上病例特点
四鉴别诊断：需要进一步检查以鉴别。
五诊疗计划：1 请示上级医师，完善相关辅助检查（三大常规，肝肾功能）。
2 根据病情随时调整治疗。
……
后面相关的检查资料：
心脏彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣轻度反流；左室舒张功能轻度受限，……。
胸片（X片）：双肺纤维化。
ECG（心电图）：窦性心律，HR 68次/分。
……
病历完全不齐，林小北皱起眉头问王旭光：“这么特殊的病人你们都不做术前准备的？”
这个病人还缺乏很多至关重要的检查。
他有冠心病病史，那么还应该做心脏CT和冠脉造影，确定到底是心脏那一根血管发生病变。
病人的ECG是正常的，具有非常大的欺骗性，还应该做24小时动态心电图，检查他在一天之内各状态下是否出现有或无症状性心肌缺血，心律失常等。
而且，病史一片空白，还不知道有没有合并其他重要的疾病。
王旭光很无奈的解释：“林老师，我老实跟你说吧，我们这种医院不像你们（医院）那么正规。病人来我们这里来看病，无非就是图个便宜，节省。你让他所有的检查项目都做，那费用一下子就起来了。花同样的钱用，谁不愿意选择更好的医院？谁还会留在这里？”
“那也不能这么仓促呀？至少先住院几天，调整调整也行啊！”
这么重大的手术，术前准备工作非常重要。病人体质好，术后恢复都要快很多，所谓“磨刀不误砍柴工”。
“林老师，你买东西也会货比三家是吧？不是我们不想那样做，是病人根本不给周旋的时间。他来做手术，你让他在这里修养个三五天，人家立马转院。”
林小北不再责备，他说的都是事实。目前我们国家医疗的发展现状就是这样，都想享受最好的医疗服务。所以即使一个小小的感冒，一个小小的疝气手术，都要去大医院找最权威的专家。
其实这些小病乡村医院是有能力治疗的。
“那你先来准备，给病人打个硬膜外麻醉。”病人的凝血功能接近正常，复合麻醉对于他来说最合适。因为可以省去很多对心脏和肺有影响的全麻药，还可以获得很好的肌松和镇痛效果。
“病人已经麻醉了呀！”王旭光为难地说，病人没有任何反应，不能配合，对于他来说是一种巨大的挑战。
“光全麻恐怕术后难以苏醒啊。”林小北鼓励他说：“我来摆体位，你穿刺就行了。”
这是个好机会，王旭光立刻毫不迟疑地准备硬膜外包。
林小北慢慢将病人侧身躺，让他护住头部，保证脖子不扭曲。
体位摆好后王旭光开始定位，消毒，铺巾，注射皮丘，这一套流程倒是学得有模有样。
林小北却不禁暗笑，病人都没知觉了，根本不用打局麻药。
不过这无关大碍，所以他也没有阻止王旭光。
穿刺的时候王旭光皱起了眉头，5号注射器拿在手里举棋不定。另外一只手在病人背上茫无目的地摸索，像攀岩的人找不到着力点一样。
“怎么了？”
“林老师，这人背脊摸不清楚，像一面墙，找不到间隙啊。”
“你别急，慢慢来。”
王旭光的右手在病人脊背扎了好几个针眼，均如同扎在石头上。他自已也急得满头大汗。
“你来扶病人，我来打吧！”林小北和他换了个位置。
确实病人的背脊像传说中的“龟板”，骨质钙化明显，估计他平时就有腰痛的症状。
但林小北的手感是王旭光无法比拟的，人的脊柱再怎么融合都会留有缝隙，否则无法做弯腰躬身后仰等动作，只能直挺挺地直立，像一块木头。
几乎只花了两分钟时间，从穿刺到置管到固定。
“可以平卧了，注意护住病人的脖子。”
王旭光满眼羡慕，真特么牛逼啊，还没看清楚他就把导管都给置进去了。怪不得张翔说林小北的穿刺技术在S大麻醉科绝对是超一流的，没有其二。
推了试验剂量的利多卡因，测量血压并没有多大改变，说明对循环系统影响很小，局麻药阻滞平面不会高于T8。
李院长他们已经洗好手过来。
“我们可以开始了吗？”他问。
王旭光望望林小北，听他的意见。
“可以。”
李院长放心了，招呼小护士，“何萍，准备器械。”
林小北推了麻醉剂量的局麻药，然后将吸入麻醉药流量开到“1”，混合给氧。
“李院长，你们准备怎么做？”
“经肛门。”
简单的三个字，却包含了最重要的知识点。经肛门直肠癌根治术是目前临床最长治疗最常用的手术方式，优点是操作简单，创伤小，术后患者恢复快。
当然这种手术方式仅限于早期的患者，如果肿瘤发生转移则意义不大。
林小北担心的是李院长他们会采取腹会阴联合根治术，那样的话创伤太大，对于床上的这位患者来说难以承受，可能会诱发冠心病急性发作。
直肠癌根治术现在S大附院已经不提倡开刀，都是腔镜微创手术。这种手术方式是在病人肚子打几个洞，充满CO2气体使腹腔鼓起来，腹腔内的情况通过光导在电视屏幕上显示，然后医生看视屏通过仪器在病人体外操作。
这种手术的创伤很小，唯一对病人的要求是能不能耐受腹内高压，术后病人几天就能下地走路，而传统的开刀最少需要十天半月甚至更长时间。
但这种手术方式主要依赖于高端的仪器设备，这是乡村医院购买不起的，随便一套就是几百万。
王旭光他们医院一年的创收也不过200万左右。
“林医生，麻醉效果不错。”李院长切皮的时候夸奖道。
“那好，就这样维持吧。”椎管内麻醉的效果很好，林小北几乎没有追加肌松剂。
他现在着重考虑的不是麻醉效果不好，他担心的是病人的冠心病是否会被诱发。
这个病人先前已经承受了王旭光气道强烈刺激导致的血压剧烈波动，再来一波手术创伤的打击，冠心病发作的概率成倍数增长。
林小北不知道李院长的技术到底怎样，虽然他说的经肛门入路创伤是小，但也只是相对而言，具体还得看个人的微操能力。
“李院长，你们分离肿瘤的时候尽量不要牵拉肠壁。”他提醒道。
虽然这种手术方式不用切肛门，但是在肠腔内分离肿瘤，创伤也是很大的，是手术的关键步骤。
由于盆腔筋膜粘连，又要注意保护血管损伤，否则里面大出血就没有视角可以操作，所以很多医生喜欢采用撕扯的暴力强行将肿瘤剥离下来，这样做很容易刺激会阴部迷走神经，导致病人心率剧降到40次/分以下。
这样的心率对于有冠心病病史的病人来说是致命的诱发因素。
“嗯，我们知道。”李院长虽然嘴上这么说，可是林小北明显看到他手上用力回缩的动作。
“我们医院陈向东主任通常会用4号线将病人的皮肤固定。”陈向东是S大肛肠科手术做得最好的医生，是该领域著名的专家。林小北这样说无疑是在暗中指导李院长他们。
用缝线将皮肤固定是为了更好地显露肠腔内的手术视野，使手术空间相对增大。这样医生在里面操作起来会方便很多。
李院长听懂林小北的意思，对台上说：“何萍，来根4号线。”
他不再有明显的牵拉动作了。
“李院长，你只需先结扎直肠下动脉。”直肠上动脉位置深，强行分离的话很容易损伤其它小血管而导致出血。这也是陈向东主任的经验之一，一般不对外传。
“李院长，需要把病人体位摇一下吗？”
“李院长，你先用纱布块压一下。”
“李院长，……”
“李院长，……”
在关键的地方，林小北借用陈向东主任的名义暗中指点，手术进行得还比较顺利。
大约过了一个小时。
监护仪平静的声音突然变得尖锐起来，林小北连忙查看，病人心率120次/分，心电图出现ST段明显下移，并伴随二联律。
心肌缺血！